Ambulant vor (teil-)stationär – wie offen sind wir für neue Versorgungsformen?

2025 steht die Psychiatrie an einem Wendepunkt. „Ambulant vor (teil-)stationär“ ist längst Leitprinzip – verankert in Gesetzen, Modellparagraphen und Reformpapieren. Doch was als Fortschritt gilt, wird zum Stresstest für Strukturen, Finanzierung und Versorgungskultur. Der Beitrag ordnet zentrale Reformpfade ein – von § 64b SGB V bis KHVVG (incl. KHAG) – und zeigt, warum Innovationen an systemischen Grenzen oft ins Stocken geraten.

Was „ambulant vor (teil-)stationär“ konkret heißt

Rechtsrahmen: § 64b SGB V und StäB

Der § 64b SGB V erlaubt Krankenkassen und Leistungserbringern, sektorenübergreifende Modellvorhaben zu vereinbaren, die die Versorgung psychisch kranker Menschen weiterentwickeln – ausdrücklich inklusive komplexer psychiatrischer Behandlung im häuslichen Umfeld. Ziel ist ein individueller, entlang des Verlaufs flexibler Behandlungsfaden jenseits starrer Sektorengrenzen innerhalb des SGB V.

Ein besonders sichtbares Instrument der Ambulantisierung ist die stationsäquivalente Behandlung (StäB). Sie ist in § 39 Abs. 1 und § 115d SGB V verankert und definiert eine ärztlich geleitete, multiprofessionelle Behandlung im häuslichen Umfeld, die in Inhalt, Flexibilität und Komplexität einer vollstationären Behandlung entspricht. Im Übrigen, immer mit dem Ordnungskriterium der regionalen Versorgungsverpflichtung, was in der Debatte gerne vergessen wird. Damit wird das „Home Treatment“ regelhaft finanzier- und planbar. 

Versorgungsleitbild: die WHO-Pyramide

International orientiert sich die Neuordnung an der WHO-Pyramide für den optimalen Mix psychosozialer Angebote: breite Basis niedrigschwelliger, gemeindenaher und informeller Unterstützungen durch die Zivilgesellschaft; darüber primäre Versorgung/Community-Mental-Health, spezialisierte ambulante Dienste, tagesklinische/kurzstationäre Settings und – an der Spitze – hochspezialisierte (stationäre) Leistungen. Ziel ist, möglichst viel wirksam unterhalb der Spitze zu bewältigen und nur bei Bedarf nach oben zu eskalieren. 

Aktuelle Positionen zentraler Akteure

DKG: Netzwerke, Gängigkeit der Pfade und Koordination

Die DKG fordert für Psychiatrie und Psychosomatik regionale Versorgungsnetzwerke mit fließenden Übergängen zwischen vollstationärer, teilstationärer, stationsäquivalenter und ambulanter Behandlung. Psychiatrische Kliniken sollen dabei als Koordinationsplattformen wirken. Diese Positionen knüpfen an die achte Stellungnahme der Regierungskommission aus dem Jahre 2023 an und zielen auf echte Sektorenverzahnung statt additiver Parallelwelten. In jüngsten Analysen weist die DKG zudem auf den wirtschaftlichen Druck vieler Kliniken und die dadurch gefährdete Innovationskraft hin. 

Regierungskommission (Leitung: Prof. Dr. Tom Bschor): Flexibilisierung der Psych-Fächer

Die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung hat am 29. September 2023 in ihrer achten Stellungnahme eine Flexibilisierung der Behandlung psychischer Erkrankungen in Krankenhäusern gefordert (Level-Zuweisungen, Konsildienste) und besserem Zugang in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Den Kerngedanken kann man wie folgt umschreiben: Weniger starre Sektorenlogik, mehr bedarfsangemessene Wege. 

PPP-RL als Qualitäts- und Kapazitätsanker

Parallel gilt in der Regelversorgung die Richtlinie zur Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) mit verbindlichen Mindestvorgaben, deren Rechtmäßigkeit mehrfach bestätigt wurde. Sie soll Strukturqualität sichern, bindet aber in Engpasssituationen Ressourcen, was settingübergreifende Behandlungspfade operativ herausfordert. Und Sie betrachtet nur die Strukturen und nicht die Effektivität des Einsatzes von Ressourcen.

Krankenhausreform (KHVVG und KHAG) – was bedeutet sie für Psychiatrie/Psychosomatik?

Das KHVVG wurde am 22. November 2024 vom Bundesrat gebilligt und ist am 1. Januar 2025 in Kraft getreten. Es führt Vorhaltefinanzierung/Leistungsgruppen ein, soll Entökonomisierung und Entbürokratisierung fördern und die Länder bis 2026 zur Zuweisung von Leistungsgruppen verpflichten; die finanzielle Umstellung läuft bis 2029. Im Oktober 2025 kam der Kabinettsentwurf zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) dazu; auch wenn er das Gesetz noch nicht gilt, die Wirkungen im Sinne einer regionalen Planung werden sichtbar. Für die Psych-Fächer ergeben sich Chancen und Reibungen:

• Chancen: Mehr Planungssicherheit über Vorhalteanteile, potenziell bessere Abbildung sektorenübergreifender Ketten (z. B. StäB als integraler Pfad statt „Sonderprojekt“). Regionale Bedarfsplanung und Versorgungsplanung, die sich nicht nur am Bett orientiert (Modellvorhaben und StäB) (KHAG).
• Reibungen: Die konkrete Operationalisierung in Psychiatrie/Psychosomatik ist noch im Fluss; Verbände warnen vor Blindflug in der Umstrukturierung und unbeabsichtigten Lücken, wenn Leistungsgruppen/Planungslogiken die gemeindenahe Versorgung nicht abbilden. Bettenunabhängige Bedarfsplanungen wirken nur dann, wenn auch die Investitionsfinanzierung nicht am Bett oder der Station (Stichwort: Raum- und Funktionsprogramme).

Kurz: KHVVG und KHAG geben Spielräume für Ambulantisierung, zwingen die Länder aber, diese aktiv in die Krankenhausplanung und die Logik der Leistungsgruppen sowie in regionale Versorgungsräume zu übersetzen – sonst droht ein Rückfall in klassische stationäre Silos.

Praxisblick: Was leisten § 64b-Modelle heute?

Erfahrungen aus § 64b-Vorhaben zeigen: Wo ein Budget- und Strukturrahmen für flexible, patientenzentrierte Behandlung existiert, sinken vermeidbare stationäre Verweildauern, Übergänge werden reibungsloser, und aufsuchende Teams stabilisieren die Versorgung im Lebensumfeld. Die Modelle brechen die Vergütungslogik auf, koppeln Settingwahl an Bedarf und binden ambulante, tagesklinische und stationäre Elemente in einen Behandlungspfad ein. Und, der Einsatz des Personals kann wesentlich ressourcenschonender erfolgen, als bisher.

Allerdings bleiben diese Effekte oft regional begrenzt – solange die Regelversorgung finanziell/organisatorisch etwas anderes „belohnt“, sind Skalierung und Verstetigung fragil.

Systemische Hemmnisse für neue Modelle und Piloten

Trotz breiter Zielbilder (WHO-Pyramide) und rechtlicher Anker (§§ 64b, 115d SGB V und in Zukunft auch das KHAG) stoßen Innovationen auf wiederkehrende Barrieren:

1. Sektoral geteilte Finanzierungslogik. Die Regelvergütung (PEPP-Logik, Budgetmechanik, Nachweispflichten) honoriert Belegung und Setting-Spezifika, nicht zwingend Ergebnisqualität, Kontinuität und Vermeidung. Modelle nach § 64b SGB V erlauben Ausnahmen, aber nur temporär und lokal – die Skalierung scheitert am Rückfall in die Regel-Logik und an strukturkonservativen Verhalten der Akteure getreu dem Prinzip, Denken folgt der Finanzierung.
2. Planungs- und Leistungsgruppen-Mismatch. Wenn Länder im KHVVG/KHAG-Prozess Leistungsgruppen vorrangig stationär denken, fehlt Abbildungskraft für netzwerkförmige, mobile und teilstationär-ambulante Ketten. Und so verstärkt sich ein Risiko, dass das deutsche Gesundheitssystem seit Jahren kennt: Ambulante Innovationen gelten als „Add-on“ statt als gleichwertige Pfade.
3. Personalengpässe und starre Mindestvorgaben. Die PPP-RL sichert Strukturqualität in einem besonderen Setting, verstärkt aber in Engpassregionen Rigidität und Sanktionsdruck – Kliniken priorisieren Pflege von Nachweisen und Statuserhalt vor Experimenten mit aufsuchenden Teams oder vernetzten Behandlungspfaden. Das wirtschaftliche Umfeld (Kostensteigerungen, Recruiting) und Budgetunsicherheiten erhöhen Druck und machen Innovationen immer unattraktiver.
4. Transaktionskosten und Interoperabilität. Sektorenübergreifende Versorgung braucht digitale Dokumentation, Fallführung, Tele-Kooperation. Das KHVVG und flankierende Digitalinitiativen eröffnen Chancen, doch vielerorts fehlen durchgängige Plattformen und klare Verantwortungen – Innovation „verhungert“ im Alltag.
5. Befristung und Evaluationsfalle in § 64b-Projekten. Modelle sind befristet bis auf maximal 15 Jahre und abhängig von lokalen Partnern. Die Folge: Projektitis statt Regelversorgung 2.0. Verlängerungen sind möglich, aber oft zäh und am Ende (noch) begrenzt. Erkenntnisse werden durch „Glaubensfragen“ und fehlender Auseinandersetzung mit den Ergebnissen negiert und diffundieren nur langsam in eine bundeseinheitliche Vergütung bzw. Planung.
6. Kulturelle Pfadabhängigkeit. „Sicherheit“ wird häufig mit stationärer Präsenz gleichgesetzt. Ambulante Äquivalenz (z.B. StäB) oder sektorübergreifende Versorgung (z.B. Modellvorhaben) sind rechtlich anerkannt, doch Vorbehalte bei Kostenträgern, Planungsverantwortlichen, Verbänden und Berufsgruppen halten sich hartnäckig – nicht zuletzt auch, weil Methoden der Outcome-Messung und gemeinsame Verantwortung über Sektorengrenzen sich erst im Aufbau befinden.
7. Regionale Versorgungsräume. Es gibt eine Vielzahl an sogenannten räumlich Versorgungsnetzen z.B. im Hausarztbereich (neustes Projekt: EmslandCare), in der Krankenhausplanung der Länder finden sich flächendeckend keine durchgängige regionale Versorgungspfade, psychiatrischen Pflichtversorgung wird als eine hoheitliche Aufgabe gesehen, aber nicht als Planungsparadigma. Interessensausgleiche der beteiligten Leistungserbringer scheinen wichtiger als eine konsequente Orientierung an den regionalen Bedarfen der Bevölkerung zu sein.

Was jetzt zu tun ist: sechs konkrete Stellhebel

1. Regelhaftes Netzbudget statt Modellinseln. Elemente des § 64b SGBV (flexibles Gesamtbudget, Setting-Neutralität) sowie regionale Versorungsverpflichtung sollten als Option in die Regelversorgung überführt werden – verknüpft mit Outcome-Zielen (z. B. Krisenvermeidung, Teilhabe) und Verpflichtung zur Netzwerkbildung.
2. KHVVG/KHAG „psychiatriefest“ machen. Länder sollten Leistungsgruppen so definieren, dass mobile, teilstationäre und ambulante Module eines Behandlungspfads mit-finanziert und planungsrechtlich verankert werden – inklusive Kapazitäten von Versorgungsformen, die mit den Mittel des Krankenhauses aber nicht im Krankenhaus erbracht werden und die die Finanzierung von Koordinationsfunktionen erlauben. Investitionsmittel müssen den Behandlungspfaden und nicht den stationären Betten folgen.
3. PPP-RL intelligent koppeln. Mindestvorgaben bleiben unverzichtbar. Gleichzeitig braucht es Flexräume für aufsuchende Teams (Skill-Mix, Zeitkontingente, digital unterstützte Supervision), damit Qualitätssicherung und Ambulantisierung zusammenpassen. Und der enorme Dokumentationsaufwand ist mit Blick auf eine Outcome-Orientierung zu reduzieren.
4. WHO-Pyramide übersetzen. Kommunen, Kassenärztliche Vereinigungen und Kliniken sollten die WHO-Pyramide als Rahmen für regionale Versorgungspläne nutzen: Basis stärken (Peers, Gemeinden, Hausärzte), Schwellen senken (Krisen-Hotlines, Hometreatment-Einstiege), Spitze fokussieren (hochintensive stationäre Plätze).
5. Transparente Outcomes. Routinedaten-Projekte und Digitalradar sollten psychiatriespezifische Outcomes (Funktionsniveau, Teilhabe, Wiederaufnahmeraten) abbilden und Schnittstellen zwischen Kliniken, niedergelassenen Diensten und Hilfesystemen schaffen – sonst bleibt Ambulantisierung eine black box.
6. Digitalisierung als Kommunikationsnotwendigkeit definieren. Es geht nicht darum, immer neue digitale Angebote zu entwickeln, es geht um die digitale kommunikative Vernetzung und um die Aufhebung der digitalen Silos, die sich um die Sektoren herum eingerichtet haben. Im Mittelpunkt sind Netzwerklösungen zu sehen, die den Austausch der Akteure digital fördern und helfen, dass „soziale“ Plattformen entstehen. Als Finanzierungsprinzip gilt somit der Nachweis einer umfassenden digitalen Kommunikation aller Akteure.

Fazit: Offen – aber nicht automatisch anschlussfähig

Deutschland ist offen für neue Versorgungsformen: Das zeigt der Rechtsrahmen (§§ 64b/115d SGB V), die WHO-Leitidee, die DKG-Netzwerkagenda und die Regierungskommissions-Vorschläge. Mit dem KHVVG/KHAG entstehen zusätzliche Planungs- und Finanzierungsfenster. Aber: Offenheit wird erst dann anschlussfähig, wenn Planung, Vergütung, Personalvorgaben und Digitalinfrastruktur die gleiche Geschichte erzählen – die Geschichte einer gemeindenahen, flexiblen und kontinuierlichen Versorgung, in der die stationäre Spitze der Pyramide verfügbar bleibt, aber nicht mehr das Nadelöhr darstellt.

Solange Regelmechaniken den Status quo belohnen und Pilotlogiken die Innovation befristen, bleibt „ambulant vor (teil-)stationär“ ein Versprechen auf Zeit. Der Übergang zur Regelversorgung 2.0 gelingt, wenn Netz- bzw. Regionalbudgets, Leistungsgruppen-Design, PPP-RL-Flexräume, Outcome-Transparenz und digitale Brücken gemeinsam gedacht werden – und wenn  Einrichtungen/Kliniken mit regionaler Versorgungsverpflichtung die Koordinator der regionalen Netze und Ressourcen übertragen bekommen.

Quellen (Auswahl): § 64b SGB V (Modellvorhaben), § 115d/§ 39 SGB V (StäB), WHO-Pyramide, DKG-Positionen und Pressestatements, Regierungskommission (8. Stellungnahme, 29. 09. 2023), PPP-RL (G-BA), KHVVG (BMG) sowie Verbands-Einordnungen und Reform-Zeitleiste.

Weitere Literatur beim Verfasser